令和４年度B指導員養成講習会申込書
                                        　       （楷書で丁寧に記入願います。）

  所　　　属

	

  氏        名
  生年月日・年齢

	  ふりがな
　氏　　名

　生年月日（西暦）　　　年　　月　　日（　　歳）
 
  ℡(携帯番号)  　　　　－     　  －	

 Ｃ指導員資格　　認定番号
              必須		

	
												
	  Ｃ資格取得日(更新日) 平成　　　年　　　月　　　日付	
   
  段　 　　位

    (　　　　　)    段
 
取得年月日（西暦）  　     年　　　月　　　日	

 全日本柔道連盟
 登録ID番号

	

	

	

	
	
	 旧登録番号ではありません。５から始まる９桁番号です	

  住　　　　　所
認定証等の送付のため必要です。
丁寧に記入のこと	　〒   　 　 －

	
パソコンメールアドレス	
 　	
                 ※　コピーしてお使いください。
      FAX番号      ０７５－６４４－６２３５